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Cenário atual do câncer de pulmão inclui novo perfil de pacientes e inovações para diagnóstico e tratamento

Confira a entrevista com o oncologista Fernando Santini, médico titular do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova Iorque

Durante o mês de agosto, o Instituto Lado a Lado (LAL) pela Vida promove a Campanha Respire Agosto, para conscientizar a comunidade em geral sobre o câncer de pulmão. Embora não seja o tipo de câncer com maior número de casos, ele é líder de mortalidade dentre todas as neoplasias. A estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para o Brasil é de 30.200 novos casos por ano, sendo 17.760 em homens e 12.440 em mulheres.

Sendo o tabagismo o principal fator de risco, pois aumenta em mais de 20 vezes as probabilidades, outras condições também favorecem o desenvolvimento do câncer de pulmão e podem afetar as pessoas que nunca fumaram e que não ficam expostas à fumaça do tabaco. A poluição do ar, exposição a gases tóxicos, principalmente no ambiente de trabalho, e fatores genéticos podem aumentar os riscos para este tipo de câncer.

Para falar mais a respeito do câncer de pulmão, com orientações sobre como prevenir, diagnosticar e tratar, o LAL conversou com o médico Fernando Santini, que é especialista em oncologia torácica e hoje atua no Memorial Sloan Kettering Cancer Center em Nova Iorque, Estados Unidos. Santini, que foi oncologista pelo Hospital Sírio Libanês e no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, integra o Comitê Científico do LAL.

LAL – O câncer de pulmão é mais comum em homens do que mulheres, em todo o mundo. Quais fatores causam essa incidência maior na população masculina?

Fernando Santini – A diferença da incidência entre homens e mulheres tem mudado com o tempo. Era algo muito claro, anos atrás, por uma relação muito próxima com a epidemiologia do tabagismo, em que o homem historicamente fumava muito mais que a mulher. Mas isso tem mudado, porque a incidência do tabagismo diminuiu muito na população masculina, e entre as mulheres só agora começou a diminuir.

E o perfil dos tumores também tem mudado. Cerca de 80% dos cânceres de pulmão ainda estão relacionados ao tabaco, mas isso tem diminuído, com aumento de incidência de tumores não causados pelo tabagismo, e principalmente nas mulheres. Então essa relação do câncer de pulmão com o tabagismo vem mudando, ultimamente. Principalmente na diminuição da incidência total, no número de casos, e com aumento da sobrevida e diminuição da mortalidade.

LAL – Quais as principais causas do câncer de pulmão? Mesmo as pessoas que não fumam têm chances de desenvolver essa doença?

Fernando Santini – Pessoas que não fumam não estão livres do câncer de pulmão, porque para ter câncer de pulmão, basta ter um pulmão. Estudos recentes, mas não muito grandes, indicam dentre possíveis explicações não só a poluição ambiental, mas que nosso modo de vida tenha uma relação intrincada com isso.

O gás radônio, que é de origem natural, o nosso modelo de vida e alimentação são possíveis explicações para aumento da incidência do câncer de pulmão em pessoas que nunca fumaram. Nestes casos, a biologia do tumor é diferente, a começar pela célula de origem dentro do pulmão. E tudo isso tem sido estudado, cada vez mais, para entender melhor qual o mecanismo iniciador do tumor. E, dessa forma, transferir e traduzir essas informações em melhores maneiras de prevenção e diagnóstico precoce nessa população não tabagista, que permanece carente de uma ferramenta de diagnóstico precoce, é fundamental.

LAL – É mais agressivo, ou mais invasivo, o tumor em não tabagista?

Fernando Santini – É algo muito heterogêneo não sendo possível estabelecer essa relação de agressividade. Por exemplo, um dos mais comuns, que são os tumores que tem a mutação do gene EGFR, uma parcela desses tumores tem um comportamento mais indolente.

Em contrapartida, pessoas com tumores iniciais e que têm um rearranjo do gene ALK, os estudos mostram que esses pacientes têm uma taxa de recorrência muito alta quando submetidos a cirurgias para doenças iniciais. Muitos estão relacionados com fenômenos tromboembólicos, que significa uma gravidade maior da doença.

Então é heterogêneo, existem tumores um pouco mais indolentes, mas mesmo sendo em não tabagista há tumores que têm sim um comportamento mais agressivo.

LAL – É mais difícil o diagnóstico do câncer de pulmão em uma pessoa não tabagista?

Fernando Santini – Não que seja mais difícil, mas o calcanhar de Aquiles é o rastreamento. No tabagista o fator cigarro é a seleção para o rastreamento. No não tabagista ainda não existe ferramenta para o rastreamento e a grande maioria é detectada em fases mais avançadas, quando geralmente tem algum sintoma decorrente da metástase, da doença avançada.

LAL – Na sua opinião, a população em geral precisa fazer exames de rotina para detectar o câncer de pulmão?

Fernando Santini – Diversos trabalhos sacramentaram o papel da tomografia de baixa resolução nos pacientes com histórico de tabagismo. Pacientes com 50 a 80 anos, que fumam ou já fumaram uma carga tabágica de 20 maços/ano, que é uma carga intermediária, têm indicação de fazer a tomografia anual de baixa dose para rastreamento de nódulo pulmonar, dentro de um programa de rastreamento.

A tomografia detecta número maior de casos precoces. E esses casos são potencialmente curáveis. A transformação é não só diagnosticar pacientes com doença avançada, mas sim aumentar a detecção de pacientes com doença inicial e curável. Esse realmente é o ponto chave.

Já existem alguns estudos clínicos em andamento de rastreamento de pessoas não tabagistas. Principalmente em países orientais, em que a incidência de tumores de pulmão não relacionados ao tabagismo é mais alta, especialmente aqueles portadores de mutações do EGFR. Nos próximos anos, ou na próxima década, teremos os resultados desses estudos de rastreamento em população não tabagista, utilizando ferramentas diversas, como tomografia e técnicas mais modernas, como detecção de DNA tumoral circulante.

LAL – No Brasil seria viável, técnica e estruturalmente, fazer o rastreamento de fumantes?

Fernando Santini – Sim. A gente sempre põe muita culpa no dinheiro, mas aqui talvez não seja o único culpado. Não será barato, mas a logística é o maior desafio. É algo factível, porque a tecnologia ajuda muito, hoje você não precisa ter muitos profissionais presentes fisicamente. O que você precisa é de uma tomografia de baixa resolução, que não exige a estrutura física de um hospital ou de um radiologista presente. Mas é necessário um suporte muito grande, porque esse paciente precisa ser acompanhado de alguma maneira.

Então se você solicitou uma tomografia e percebe que o paciente tem não só um nódulo pulmonar, mas também uma extensa calcificação coronariana, precisa de uma rede de suporte para avaliar todos esses achados. Essa rede é o desafio do Brasil. Como o SUS vai suportar a avaliação de todos esses pacientes? Talvez não seja ético solicitar um exame e não tratar o paciente adequadamente, precisa-se oferecer uma rede de suporte. Se pensarmos na capilaridade do SUS, que é um dos seus grandes pontos altos, não é algo impossível. Pode ser trabalhoso, mas não é impossível. Acho que é um desafio em que vale a pena gastar bastante energia. E as sociedades de pacientes, como o LAL, estão começando com uma força muito interessante nesses programas em especial. Não será possível solucionar todos os problemas do SUS, mas programas como esse acrescentam bastante.

LAL – Há sintomas característicos do câncer de pulmão? Como as pessoas podem diferenciar dos sintomas de outras doenças respiratórias, como a Covid-19?

Fernando Santini – Fala-se muito dos sintomas relacionados ao sistema respiratórios – falta de ar, tosse com sangue, tosse inexplicada. Esses são os mais lógicos, de caráter pulmonar ou cardíaco, e que pode levar à algum achado no pulmão ou coração. Mas vale lembrar também que você pode ter um sintoma causado pela metástase, desde dor óssea, dor nas costas, cefaleia, cansaço a até perda de peso inexplicadas. Têm vários sintomas relacionados ao câncer de pulmão avançada que mimetizam outras doenças.

Na verdade, isso é um alerta principalmente aos homens, que procuram pouco o serviço médico: qualquer sintoma inexplicado, ou sinal do seu corpo, você precisa procurar um médico. Isso é fundamental.

LAL – Sendo o câncer de pulmão o mais letal no mundo, quais as formas de aumentar a chance de sobrevida para esta doença?

Fernando Santini – Para aumento da sobrevida, um dos pilares é o rastreamento, que vai transformar a proporção de detecção dos mais avançados para os mais precoces, estes últimos com maiores taxas de cura.

Outro pilar é a melhoria recente do conhecimento sobre a biologia do câncer de pulmão, que se traduziu em novos tratamentos, representados por dois pilares – a terapia-alvo e a imunoterapia. Esses dois tratamentos são revolucionários e já está sacramentado que os pacientes que têm acesso à essas novas tecnologias têm uma sobrevida muito superior ao que a gente tinha anteriormente.

E o tratamento anti-neoplásico não é a única solução. Inclui melhoria do suporte como um todo como: acesso às equipes multidisciplinares, melhorias das técnicas cirúrgicas e dos treinamentos dos cirurgiões, maior acesso à radioterapia de qualidade e  cuidado multidisciplinar.  

LAL – A definição do tratamento tem muito a ver com o que foi encontrado no diagnóstico e com o que está disponível nos sistemas público e privado. Essa definição de qual caminho seguir, como é feita?

Fernando Santini – Sem o diagnóstico correto você não tem o tratamento correto. Se o carro está quebrado, você vai ao mecânico, mas se ele não detecta o problema ou detecta errado, o carro não vai andar. É exatamente a mesma coisa. Precisamos lutar para um diagnóstico de qualidade – esse é o divisor de águas.

Em uma suspeita de câncer, duas coisas são importantes: o diagnóstico patológico, e o estadiamento, que é a avaliação do grau de disseminação do tumor.

Em relação ao diagnóstico, inicia-se geralmente a partir de uma biópsia, e aí começa o problema. Antigamente, dependíamos somente da avaliação do patologista, que não exigia grandes investimentos em tecnologias, e não dependia muito de detalhamento tecnológico. Mas o que os novos tratamentos trouxeram é a necessidade de redesenhar o fluxograma do diagnóstico – desde o início. O cuidado com a amostra é chave, desde o material utilizado, o tempo de análise, entre outros detalhes.

Grande parte dos novos tratamentos envolvem análise molecular do tumor, e todos esses detalhes técnicos se tornam fatores-chave para um bom diagnóstico. A partir daí é que vai se desenhar o tratamento. Sendo assim, precisamos garantir todos os critérios de qualidade e o acesso aos testes necessários, que devem ser realizados em tempo adequado para desenhar-se o melhor plano de tratamento.

Hoje em dia, todas as etapas do processo são importantes. O cuidado deve ser multidisciplinar desde o início da jornada.

LAL – A quimioterapia oral, que recebeu veto presidencial para incorporação automática nos planos de saúde, traz um benefício grande frente à tradicional?

Fernando Santini – Não só grande, é um benefício imensurável. Muitas vezes ela deve ser a primeira opção de tratamento. Boa parte dos tumores de pulmão que apresentam um alvo molecular acionável não deve receber quimioterapia ou imunoterapia de primeira linha. Ele deve receber o tratamento alvo como primeira opção porque é o melhor para ele. Infelizmente, nem todos tem acesso. Mas indubitavelmente é o melhor tratamento.

Isso gera outras repercussões, como mais internações e mais procedimentos como consequência de um tratamento menos efetivo. Quando se fala de custo-efetividade em saúde, é muito difícil fazer essa conta. E com certeza foi um grande passo atrás. Estávamos quase chegando lá.

Reconhecemos que o valor em saúde no Brasil é muito difícil de mensurar. No entanto, não precisamos de mais justificativa para uso da terapia-alvo. É o tratamento mais eficaz e seguro e ponto.  

E a denominação, quimioterapia oral, não é apropriada e estigmatiza. Não é quimioterapia, é um tratamento anti-neoplásico como outros em forma de comprimidos.

LAL – Pensando em todo esse cenário, como o Brasil está preparado para oferecer isso ao paciente?

Fernando Santini – Se pensarmos em saúde suplementar, nos grandes centros, têm pouquíssimos hospitais com capacidade para oferecer o melhor suporte. Infelizmente, a oncologia fora dos grandes centros ainda carece muito desse detalhamento. No interior, por exemplo, ainda encontra-se dificuldade no acesso aos laboratórios de patologia, às biópsias, às novas tecnologias e na própria reciclagem dos profissionais. É preciso reciclar, a atualização é fundamental. Ainda estamos bem longe do ideal, e se sairmos um pouco dos grandes centros ainda temos que melhorar muito.

No SUS, o desafio é muito grande porque além de todos os problemas acima, esbarramos no financiamento e custeio. Mas há luz no fim do túnel. É mais fácil culpar a falta de financiamento, porém acredito que há muitas alternativas para tentar oferecer o cuidado ideal. É preciso tentar fazer o melhor para o maior número de pacientes de maneira racional.

LAL – O Brasil poderá ter todos esses ganhos que foram descobertos, trabalhados e já implementados neste grande centro de referência global que o senhor está hoje?

Fernando Santini – Sim e não. Sim, porque basta querer mas o processo será lento e gradual. O não, ou um talvez, é pela cultura ser diferente.

Obviamente isso traz vários pontos, como, falar da história americana de doações das grandes riquezas que financia muito projetos em ciência.

Parte do que se investe em pesquisa, historicamente, vem de grandes fortunas familiares. Existe maior disponibilidade de financiamentos públicos ou privados para fazer pesquisa básica e ensaios clínicos tendo o paciente como objetivo final.  Justifica-se aí o acesso muito mais rápido às novas tecnologias incluindo biópsias, procedimentos, impactando no cuidado final.

LAL – Como o senhor avalia a importância dos cuidados paliativos para os pacientes com câncer de pulmão?

Fernando Santini – O Cuidado Paliativo é de enorme valia. Os pacientes deveriam ter acesso ao grupo de suporte desde o diagnóstico, para auxiliar nos sintomas físicos e psíquicos. Atualmente, com o advento da telemedicina, os pacientes aqui têm aulas virtuais de ioga, meditação, terapia, entre outras. Sem contar tratamentos presenciais como reiki e acupuntura.

Desde o diagnóstico, independente do estadiamento, é comprovado um ganho de sobrevida ao encaminhar precocemente os pacientes à esse grupo de profissionais.

Infelizmente ainda existe um estigma e um preconceito com cuidados paliativos, no mundo inteiro. E existe uma grande discussão sobre o porquê. É preciso reconhecer as diversas etapas do cuidado e não somente os cuidados de fim de vida. Todas as etapas são importantes.

LAL – Olhando o retrato do Brasil hoje e o câncer de pulmão nesse cenário, o que é mandatório fazermos? O que o paciente brasileiro dos dois sistemas que temos, público e privado, pode encontrar para, realmente, ter cura e a melhor qualidade de vida?

Fernando Santini – Primeiro, é preciso um esforço pessoal de cada um para melhorar o tratamento do seu próprio paciente, e não buscar por justificativas para não oferecer o melhor. Cada profissional de saúde, cada oncologista precisa se esforçar para oferecer o melhor tratamento ao seu paciente.

Hoje, há diversos caminhos para melhorar o cuidado do paciente. Por exemplo, os programas de ajuda da indústria ao acesso aos testes moleculares, programas de financiamentos de remédios. E toda essa cascata de eventos exige um esforço às vezes pessoal do profissional de saúde. Sem dúvida existem muitas barreiras, mas é preciso tentar fazer o melhor. Reciclagem do conhecimento pode ser um bom passo inicial.

O hiato do SUS com o sistema privado está ficando cada vez maior –  entre o que seria ideal e o consegue-se oferecer. O acesso às novas tecnologias é um enorme desafio do SUS.

LAL – A mensagem principal das associações da sociedade civil como o LAL, é informar o paciente sobre a rapidez e agilidade. Enfatizar a prevenção e diagnóstico precoce?

Fernando Santini – A prevenção ainda é o melhor remédio. Não fumar é a principal mensagem, sempre, quando se fala em câncer de pulmão.

Um dos grandes gargalos do SUS é a demora do diagnóstico, a distância entre o posto de saúde e o hospital. É um grande desafio na oncologia como um todo, e pode ser um ponto inicial para melhorar o acesso do paciente no SUS, que hoje chega com estágios muito avançados.

Agilizar a cascata de eventos desde o posto de saúde, desse primeiro atendimento de suspeita de tumor, passando pelo procedimento de diagnóstico até o tratamento. Isso é chave. Sem isso não conseguiremos melhorar nada no final do processo. Já temos até respaldo legal para isso. É preciso agir.

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